Vol 610 Lion Air

Vol 610 Lion Air
Le Boeing 737 MAX 8 PK-LQP, l'appareil impliqué dans le crash (septembre 2018).
Le Boeing 737 MAX 8 PK-LQP, l'appareil impliqué dans le crash (septembre 2018).
Caractéristiques de l'accident
Date
TypeÉcrasement en mer à grande vitesse
CausesDéfaut de conception et de certification, erreurs de pilotage, manque de formation des pilotes, erreurs de maintenance
SiteMer de Java
Coordonnées 5° 46′ 15″ sud, 107° 07′ 16″ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareilBoeing 737 MAX 8
CompagnieLion Air
No  d'identificationPK-LQP
Lieu d'origineAéroport international Soekarno-Hatta
Lieu de destinationAéroport Depati Amir
PhaseMontée
Passagers181
Équipage8
Morts189
Blessés0
Survivants0

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Vol 610 Lion Air
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Vol 610 Lion Air

Le , un Boeing 737 Max 8 assurant le vol 610 de Lion Air s'écrase en mer de Java, 13 minutes après son décollage de Jakarta, capitale de l'Indonésie. L'appareil, de la compagnie indonésienne Lion Air, devait relier sa base, l'aéroport Soekarno-Hatta , à l'aéroport Depati Amir de Pangkal Pinang, sur l'île de Bangka [1]. Les 189 personnes à bord (dont 8 membres d'équipage) sont tuées dans le crash.

Il s'agit du premier accident majeur impliquant un Boeing 737 Max, la toute dernière version, introduite en 2017, de la série des Boeing 737 (qui volent depuis 1967), et le plus meurtrier impliquant un 737. Le 10 mars 2019, un deuxième avion du même type s'écrase dans des conditions similaires (vol 302 d'Ethiopian Airlines). Le 13 mars 2019, tous les Boeing 737 Max sont interdits de vol pour une durée indéterminée.

Accident

L'avion décolle de à h 20 heure locale. Le contact radar est perdu par les contrôleurs aériens à h 33. Peu avant, les pilotes avaient demandé à revenir à l'aéroport[2]. L'avion n'a jamais dépassé l'altitude de 5 400 pieds (environ 1 650 mètres) et a chuté très brutalement après le dernier contact radio effectué par les pilotes.

Quelques heures après l'accident, le directeur général de Lion Air, Edward Sirait, annonce que l'appareil a connu un problème technique lors du vol précédent, notamment des indications incorrectes de l'altitude et de la vitesse à bord du poste de pilotage, ce qui avait contraint l'équipage à voler à une altitude plus basse que la normale, à 28 000 pieds (soit 8 500 mètres) au lieu de 36 000 pieds (11 000 mètres). Cependant, il affirme aussi que les réparations ont été effectuées selon les « procédures standard de Boeing » [3].

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Le ministère des Transports indonésien annonce le 31 octobre le limogeage du directeur technique de la compagnie ainsi que celui « de techniciens ayant donné leur feu vert au décollage de l'appareil » [4].

Les enregistreurs de vol ont montré qu'un logiciel du système de commandes de vol de l'avion censé prévenir le décrochage (le Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) a progressivement braqué à piquer l'empennage horizontal à la suite de la défaillance d'une sonde d'incidence qui indiquait une valeur erronée. Le pilote a cherché à le contrer au manche pour reprendre de l'altitude, mais le MCAS a fini par provoquer la perte de contrôle et la chute de l'avion[5].

Avion

L'appareil impliqué était un Boeing 737 Max 8, immatriculé PK-LQP, équipé de deux moteurs LEAP de CFM International[6]. Au moment de l'accident, il avait effectué environ 800 heures de vol en service.

Il s'agit du premier accident d'un Boeing 737 Max, dont la mise en service date de 2017. L'appareil était quasiment neuf, puisque Boeing avait effectué son premier vol avec le et avait été livré à Lion Air le de la même année.

Le , le vol Ethiopian Airlines 302 s'écrase dans des conditions similaires, avec le même type d'appareil, six minutes après le décollage.

Ces deux avions avaient en commun de ne pas être équipés de fonctions : les indications d'angle d'incidence, affichant la valeur mesurée par chacune des sondes, et une alerte « AoA Disagree » s'allumant en cas d'incohérence entre ces deux capteurs. Ces 2 fonctions de sécurité pourtant peu coûteuses étaient à l'époque des options facturées par Boeing[5].

Équipage et passagers

L’avion comptait 189 personnes à son bord : 181 passagers (178 adultes, un enfant et 2 bébés), et 8 membres d'équipage, tous tués dans l'accident[7]. Le coureur cycliste italien Andrea Manfredi figure au nombre des victimes[8].

Le commandant de bord Bhavye Suneja, un ressortissant indien âgé de 31 ans, volait pour la compagnie depuis plus de sept ans et comptait environ 6 028 heures de vol (dont 5 176 heures sur Boeing 737) [9]. Le copilote Harvino[10], indonésien, avait accumulé 5 174 heures de vol, dont 4 286 à bord d'un 737[11]. Les six navigants commerciaux étaient également indonésiens.

Recherches

Le gouvernement indonésien a déployé une opération de recherche et de sauvetage dans une zone de 280 kilomètres de large, qui, le matin même, a permis de retrouver des débris et des restes humains. La première victime a été identifiée deux jours après l'accident. Quelques jours après l'accident, les plongeurs remontent plusieurs débris de l'avion, notamment une partie du train d'atterrissage[12]. L'enregistreur de données de vol (FDR), qui enregistre plusieurs milliers de paramètres sur l'avion pendant le vol, est localisé le 1er novembre et récupéré pour analyse. Un membre de l'équipe de secours composée de volontaires est décédé au cours d'opérations de récupération. L'enregistreur de conversations du poste de pilotage (CVR) a été retrouvé le 14 janvier 2019 [13].

Enquête

L'enquête commence dès la disparition de l'appareil le 29 octobre 2018 et est gérée par le NTSC (National Transportation Safety Committee) indonésien. Comme l'avion est de fabrication américaine, une équipe de techniciens du NTSB (National Transportation Safety Board) est aussi dépêchée sur place.

Le 5 novembre, soit une semaine après le drame, l'analyse des premières données du FDR révèle que l'anémomètre (indicateur de vitesse) de l'appareil a connu plusieurs dysfonctionnements au cours des 3 derniers vols avant le crash et qu'il était défectueux lors du dernier vol. Les registres de maintenance de la compagnie indiquent qu'après chaque vol les pilotes ont signalé le problème, que des vérifications ont été effectuées et que l'avion a été déclaré apte au vol. Les enquêteurs ne précisent pas si ces problèmes à répétition ont eu une quelconque influence sur le crash[14]. Le même jour, les enquêteurs annoncent que l'avion était intact, ses deux moteurs en fonctionnement, lorsqu'il s'est écrasé à grande vitesse en mer, ce qui élimine l'hypothèse d'une explosion en plein vol [15].

Le 7 novembre, Boeing publie un bulletin de service à l'attention des exploitants de 737 Max, qui indique la procédure à suivre en cas de dysfonctionnement des sondes d'incidences. L'avionneur explique que les sondes peuvent transmettre des données erronées d'angle d'incidence au sytème de stabilisation MCAS, ce qui peut provoquer un piqué catastrophique de l'avion. Selon les premiers éléments de l'enquête du NTSC, un tel évènement se serait produit notamment sur les 3 derniers vols avant l'accident, ainsi que sur le dernier vol de l'avion. Néanmoins, à ce stade de l'enquête, les enquêteurs précisent que les circonstances exactes de la disparition de l'avion ne sont toujours pas connues [16].

Le 28 novembre, les enquêteurs indonésiens ont déclaré que l'avion n'aurait pas dû être autorisé à voler le jour de l'accident. Plusieurs proches des victimes de l'accident ont engagé des poursuites contre Boeing[17].

Rapport préliminaire

Le 28 novembre, le NTSC publie son rapport d'enquête préliminaire sur l'accident[18]. À la suite de problèmes de vitesse et d'altitude, une des sondes d'angle d'incidence (AoA) de l'avion avait été remplacée et testée deux jours avant l'accident (le 27 octobre).

Lors du vol suivant, le 28 octobre, les indications de vitesse erronées étaient toujours présentes et le compensateur de l'avion se réglait intempestivement à piquer (déroulement de trim)[19]. La checklist des problèmes de compensateur a été appliquée, les compensateurs électriques désactivés et le vol s'est poursuivi avec la roue de trim manuelle, après quoi les problèmes ont été signalés après l'atterrissage.

Le 29 octobre, peu de temps après le décollage, les problèmes d'altitude et de vitesse sont réapparus, en raison de données d'incidence erronées, et le Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) a automatiquement réglé l'assiette à piquer. À plusieurs reprises, pendant les dix dernières minutes du vol, les pilotes ont corrigé l'assiette à cabrer avec le manche. Le rapport n'indique pas si la checklist concernant les problèmes de compensateur a été effectuée ou si les commutateurs de compensateur électrique ont été coupés pendant le vol[18].

D'après Leeham News, l’équipage n’avait pas clairement connaissance du fait que la checklist de défaillance du compensateur (trim) désactivait le MCAS[20].

Boeing a souligné que les actions effectuées par les pilotes sur le vol précédant l'accident avaient prouvé que le MCAS ne modifiait pas la procédure de déroulement de trim, et a souligné que les procédures existantes permettaient d'empêcher les commandes automatiques à piquer provoquées par des indications erronées d'un capteur. Des pilotes américains ont protesté, soulignant qu'aucune mention du MCAS n'existait dans le manuel de vol du 737 Max, accusant Boeing d'avoir caché aux pilotes ce nouveau dispositif[21].

Enregistreur vocal

Le 21 janvier 2019, le NTSC a annoncé qu'il ne publierait pas la transcription de l'enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) trouvé une semaine plus tôt avant la publication du rapport final [22]. Cependant, après l’accident du vol 302 d’Ethiopian Airlines le 10 mars 2019, les enquêteurs ont partagé les données du CVR du vol 610 de Lion Air [23].

Rapport final

Le NTSC a publié son rapport final sur l'accident le 25 octobre 2019 [24]. Selon les conclusions du rapport, « le MCAS est la principale cause de l'accident, un capteur défectueux, un entretien insuffisant, une formation insuffisante des pilotes et des défaillances pour identifier les problèmes rencontrés précédemment avec le même appareil sont tous des facteurs contributifs de l'accident » [25],[26].

Cause probable

Les moteurs CFM International LEAP du 737 Max ayant un taux de dilution plus élevé et une nacelle de plus grand diamètre que sur les précédents modèles de Boeing 737., les nacelles moteurs ont été placées plus haut et plus en avant par rapport à l'aile. À des angles d'incidence — en anglais Angle of Attack (AoA) — élevés, la portance aérodynamique des nacelles crée un couple cabreur accru qui réduit la stabilité statique de l'avion. Pour y remédier, Boeing a conçu pour les 737 Max un système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre (Maneuvering Characteristics Augmentation System ou MCAS). D'anciens ingénieurs de Boeing ont estimé qu'un ordre à piquer commandé par un capteur unique constituait un défaut de conception si l'équipage n'était pas formé en conséquence. Un dysfonctionnement de la sonde d'incidence gauche peut laisser croire au système MCAS que l'avion décroche, celui-ci va alors dérouler le trim à piquer (en agissant sur le plan fixe de l'empennage horizontal) pour contrer ce décrochage fictif, même en vol en palier [27], et, si le compensateur électrique n'est pas désactivé à temps, les gouvernes de profondeur reliées aux manches des pilotes en viennent à ne plus avoir l'efficacité nécessaire pour empêcher la chute de l'avion.

Conséquences

Avertissement de la FAA

Le 7 novembre, sur la base des informations préliminaires recueillies dans le cadre de l'enquête sur l'accident de Lion Air, la Federal Aviation Administration (FAA) a publié une consigne de navigabilité d'urgence (AD) exigeant que les limitations et procédures d'exploitation modifiées relatives aux données erronées d'une sonde d'incidence doivent être inséré dans le manuel de vol du 737 Max et a invité toutes les exploitants à se conformer aux avertissements [28],[29],[30].

Le 25 octobre 2019, après la publication du rapport final par le NTSC, la FAA a révoqué la certification de Xtra Aerospace LLC, basée en Floride, qui avait mal réalisé la calibration de la sonde d'incidence à l'origine de l'accident, qui lors des deux derniers vols indiquait constamment une valeur de 21 degrés trop élevée[31].

Inquiétude des pilotes

Les pilotes d'American Airlines et de Southwest Airlines passant du Boeing 737 NG au 737 Max n'étaient pas informés de l'existence du MCAS incriminé dans l'accident. Les compagnies n'avaient pas de simulateurs de 737 Max, et la qualification de type des pilotes se résumait à une séance d'une heure sur iPad et à un entraînement à l'atterrissage vent de travers, en raison des winglets en bout d'aile qui comportent une pointe vers le bas et peut heurter le sol par fort vent de travers[32]. Le manuel d'exploitation ne mentionnait pas le MCAS. Selon le Wall Street Journal, Boeing avait « décidé de ne pas divulguer plus de détails aux équipages du poste de pilotage, craignant d'inonder les pilotes avec trop d'informations ».

Le 15 novembre, l'Air Line Pilots Association (ALPA), le plus grand syndicat de pilotes représentant 61 000 membres, a exhorté la FAA et le NTSB à veiller à ce que les pilotes reçoivent toutes les informations pertinentes concernant une « lacune potentielle et importante en matière de sécurité du système »[33]. Cependant, la division de l'ALPA de United Airlines, et leur direction, considère pour sa part que le manuel de vol du 737 comprend une procédure standard pour neutraliser le MCAS et rejetant son implication dans l'accident comme une « spéculation »[34].

Défense de Boeing

Dans un message interne du 19 novembre 2018, Dennis Muilenburg, président-directeur général de Boeing, a défendu le manuel d'exploitation de 737 Max en Soulignant la pertinence du MCAS [35]. Le 20 novembre, Boeing devait tenir une téléconférence avec les opérateurs de 737 Max afin de détailler le nouveau système qu'est le MCAS non présent dans les modèles précédents des 737 [36]. La téléconférence a été annulée plus tard pour être remplacée par une série d'appels régionaux afin de permettre plus de questions [37].

Le 25 octobre 2019, après la publication du rapport d'enquête final par NTSC, Dennis Muilenburg a répondu :

« Nous répondons aux recommandations de sécurité du KNKT [N.d.A., NTSC] et prenons des mesures pour renforcer la sécurité du 737 Max afin d'éviter que les problèmes de commandes de vol survenues lors de cet accident ne se reproduisent. La sécurité est une valeur durable pour tout le monde chez Boeing et la sécurité des voyageurs, de nos clients et des équipages à bord de nos avions est toujours notre priorité absolue. Nous apprécions notre partenariat de longue date avec Lion Air et nous sommes impatients de continuer à travailler ensemble à l'avenir[38]. »

Répercussions

Le cofondateur et ancien PDG de Lion Air, Rusdi Kirana, actuellement ambassadeur d'Indonésie en Malaisie, aurait envisagé d'annuler les commandes de 190 avions Boeing de Lion Air, d'une valeur de 22 milliards de dollars au prix catalogue, sur ce qu'il considérait comme une tentative de Boeing de blâmer Lion Air pour l'accident [39].

Le 31 décembre, la famille du copilote a engagé une action en justice contre Boeing, alléguant une négligence. La poursuite a également affirmé que les capteurs de l'avion fournissaient des données de vol inexactes, ce qui entraînait le déclenchement incorrect de son système anti-décrochage, ainsi que le fait que Boeing ne fournissait pas aux pilotes les instructions appropriées sur la manière de gérer la situation [11].

En mars 2019, les familles des victimes ont signalé des irrégularités, affirmant que Lion Air avait exercé des pressions sur elles pour les amener à renoncer à leur droit d'exercer un recours judiciaire contre des indemnisations, jugées insuffisantes [40].

Second accident

Le 10 mars 2019, un autre Boeing 737 Max 8 exploité par Ethiopian Airlines (immatriculé ET-AVJ) s'écrase, dans des circonstances similaires, peu de temps après le décollage d'Addis-Abeba, tuant les 157 personnes à bord [41]. Les inquiétudes quant à la sécurité de l'avion ont abouti à ce que tous les 737 Max (quelle que soit leur variante) soient cloués au sol dans le monde entier le 13 mars 2019 pour une durée indéterminée[42].

Voir aussi

Articles connexes

Notes et références

  1. « Indonésie : un avion de la compagnie Lion Air s'abîme en mer avec 189 personnes à bord », sur francetvinfo.fr, .
  2. Le Monde.fr avec AFP et Reuters, « Crash du vol Lion Air en Indonésie : un avion s’abîme en mer avec 189 personnes à bord », sur lemonde.fr, (consulté le 30 octobre 2018)
  3. (en) Reuters, « Indonesia plane crash: Lion Air CEO Edward Sirait says aircraft had technical problem in previous flight », Financial Express,‎ (lire en ligne)
  4. « Accident d'avion: Jakarta ordonne le limogeage du directeur technique de Lion Air », AFP,‎ (lire en ligne)
  5. a et b (en) Angela Monaghan, « Doomed Boeing 737 air max planes Ethiopia Indonesia crashes lacked two optional safety features report », The Guardian,‎ (lire en ligne, consulté le 16 avril 2019).
  6. (en) « Boeing 737 NG / Max - MSN 43000 - PK-LQP », sur airfleets.net (consulté le 31 octobre 2019)
  7. « Les 189 passagers du vol Lion Air donnés pour morts », 24Heures,‎ (ISSN 1424-4039, lire en ligne, consulté le 31 octobre 2019)
  8. Il Corriere della sera
  9. (en) « Delhi captain among 189 dead in Lion Air plane crash was expected home for Diwali », sur Hindustan Times, (consulté le 31 octobre 2019)
  10. comme certains Indonésiens, il avait un seul nom (voir Nom indonésien)
  11. a et b (en) « Family of Lion Air co-pilot sues Boeing in Chicago over fatal crash », Reuters,‎ (lire en ligne, consulté le 31 octobre 2019)
  12. (en) Chanel NewsAsia, « Found: Lion Air flight JT610's black box », Channel NewsAsia,‎ (lire en ligne, consulté le 5 novembre 2018)
  13. Antony Angrand, « Lion Air : le second enregistreur de vol du Boeing 737 MAX 8 retrouvé », sur Air et Cosmos, (consulté le 31 octobre 2019)
  14. AFP, « Accident d'avion en Indonésie: indicateur de vitesse défectueux sur l'appareil (autorités) », Le Journal de l'Aviation,‎ (lire en ligne, consulté le 5 novembre 2018)
  15. (en) Masrur Jamaluddin & Helen Regan, « Lion Air crash: Plane was intact when it crashed, investigators say », CNN,‎ (lire en ligne, consulté le 5 novembre 2018)
  16. Emilie Drab, « Boeing publie une recommandation auprès opérateurs de 737 MAX », Le Journal de l'Aviation,‎ (lire en ligne, consulté le 7 novembre 2018)
  17. « Crash en Indonésie : le Boeing 737 MAX de Lion Air n’aurait pas dû être autorisé à voler », sur lemonde.fr, (consulté le 26 octobre 2019)
  18. a et b (en) KNKT (NTSC), « Preliminary Report - Lion Air Flight 610 », (consulté le 26 octobre 2019)
  19. Antony Angrand, « Crash du Boeing 737 MAX de Lion Air : le rapport préliminaire », sur Air et Cosmos, (consulté le 26 octobre 2019)
  20. (en-US) « About 40% of MAX fleet now grounded-but not by FAA », sur Leeham News and Analysis, (consulté le 1er février 2020)
  21. (en) « Exclusive: Lion Air ponders cancelling Boeing jets in row over crash - sources », Reuters,‎ (lire en ligne, consulté le 1er février 2020)
  22. (en) « No public details on crashed Lion Air voice recorder until final report: Indonesian official », Reuters,‎ (lire en ligne, consulté le 26 octobre 2019)
  23. (en-US) « For the first time, CVR contents of Lion Air flight JT610 have been made public. », sur News In Flight, (consulté le 26 octobre 2019)
  24. (en) KNKT, « Final Report - Lion Air Flight 610 », (consulté le 26 octobre 2019)
  25. « Le rapport sur le crash de Lion Air pointe les failles de Boeing », sur Challenges, (consulté le 26 octobre 2019)
  26. Serge Fabi, « Boeing 737 MAX : les enquêteurs indonésiens mettent en cause le MCAS dans le crash de Lion Air | Air Journal », sur air-journal.fr, (consulté le 26 octobre 2019)
  27. (en-US) « Flawed analysis, failed oversight: How Boeing, FAA certified the suspect 737 MAX flight control system », sur The Seattle Times, (consulté le 31 octobre 2019)
  28. (en) « FAA issues 737 MAX emergency AD », sur Australian Aviation, (consulté le 31 octobre 2019)
  29. (en) FAA, « Emergency Airworthiness Directive », (consulté le 31 octobre 2019)
  30. (en) « FAA Urges Airlines to Follow Boeing's Advice After 189 People Killed in 737 MAX Crash », sur Time (consulté le 31 octobre 2019)
  31. (en) « U.S. FAA revokes certification of Xtra Aerospace after Lion Air crash », Reuters,‎ (lire en ligne, consulté le 31 octobre 2019)
  32. (en-US) « U.S. pilots flying 737 MAX weren’t told about new automatic systems change linked to Lion Air crash », sur The Seattle Times, (consulté le 31 octobre 2019)
  33. (en-GB) Jon Hemmerdinger, « ALPA asks regulators to address 737 Max safety concerns », sur Flightglobal.com, (consulté le 31 octobre 2019)
  34. (en-US) « Dispute arises among U.S. pilots on Boeing 737 MAX system linked to Lion Air crash », sur The Seattle Times, (consulté le 31 octobre 2019)
  35. (en-US) « Boeing CEO disputes MCAS details "intentionally withheld" from airlines », sur The Air Current, (consulté le 31 octobre 2019)
  36. « [Crash de Lion Air] Boeing promet une réunion avec des compagnies aériennes sur le 737 MAX... avant de l'annuler », sur usinenouvelle.com, (consulté le 31 octobre 2019)
  37. « Boeing delays call to discuss issues with its newest plane », sur AP NEWS, (consulté le 31 octobre 2019)
  38. « Boeing Statement On Lion Air Flight 610 Investigation Final Report - Oct 25, 2019 », sur MediaRoom (consulté le 31 octobre 2019)
  39. (en) « Exclusive: Lion Air ponders cancelling Boeing jets in row over crash - sources », Reuters,‎ (lire en ligne, consulté le 31 octobre 2019)
  40. (en-US) Hannah Beech et Muktita Suhartono, « Lion Air Crash Families Say They Were Pressured to Sign No-Suit Deal », The New York Times,‎ (ISSN 0362-4331, lire en ligne, consulté le 31 octobre 2019)
  41. « Ce que l’on sait du crash d’un avion d’Ethiopian Airlines qui a fait 157 morts », sur lemonde.fr, (consulté le 26 octobre 2019)
  42. « Boeing : l’immobilisation du 737 MAX a déjà coûté 1 milliard de dollars », sur leparisien.fr, (consulté le 26 octobre 2019)

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